ankieta
Kolejne pytania dotyczą jakości Pana/i życia, zdrowia i innych dziedzin. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Jeśli nie jest Pan/i pewien/a, która z odpowiedzi jest właściwa, to proszę podać pierwszą o której Pan/i pomyślała. Proszę myśleć o swoim poziomie życia, nadziejach, przyjemnościach i troskach. Pytania odnoszą się do okresu ostatnich czterech tygodni.
| Bardzo niezadowolony/a | Niezadowolony/a | Ani zadowolony/a, ani niezadowolny/a | Zadowolony/a | Bardzo zadowolny/a | |
| a) Czy zadowolony/a jest Pan/i ze swojego snu? | |||||
| b) W jakim stopniu jest Pan/i zadowolony/a ze swojej wydolności w życiu codziennym? | |||||
| c) W jakim stopniu jest Pan/i zadowolony/a ze swojej zdolności (gotowości) do pracy? | |||||
| d) Czy jest Pan/i zadowolony/a z siebie? | |||||
| e) Czy jest Pan/i zadowolony/a ze swoich osobistych relacji z ludźmi? | |||||
| f) Czy jest Pan/i zadowolony/a ze swojego życia intymnego? | |||||
| g) Czy jest Pan/i zadowolony/a z oparcia, wsparcia, jakie dostaje Pan od swoich przyjaciół? | |||||
| h) Jak bardzo jest Pan/i zadowolony/a ze swoich warunków mieszkaniowych? | |||||
| i) Jak bardzo jest Pan/i zadowolony/a z placówek służby zdrowia? | |||||
| j) Czy jest Pan/i zadowolony/a z komunikacji (transportu)? |
