ankieta
Kolejne pytania dotyczą jakości Pana/i życia, zdrowia i innych dziedzin. Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Jeśli nie jest Pan/i pewien/a, która z odpowiedzi jest właściwa, to proszę podać pierwszą o której Pan/i pomyślała. Proszę myśleć o swoim poziomie życia, nadziejach, przyjemnościach i troskach. Pytania odnoszą się do okresu ostatnich czterech tygodni.
| Wcale | Nieco | Umiarkowanie | Przeważnie | W pełni | |
| a) Czy ma Pan/i wystarczająco energii w codziennym życiu? | |||||
| b) Czy jest Pan/i w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny)? | |||||
| c) Czy ma Pan/i wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby? | |||||
| d) Na ile dostępne są informacje, których może Pan/i potrzebować w codziennym życiu? | |||||
| e) W jakim zakresie ma Pan/i sposobność realizowania swoich zainteresowań? |
